KARSINOMA NASOFARING


PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%), dan tumor rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase rendah. Berdasarkan data Laboratorium Patologi Anatomik tumor ganas nasofaring sendiri selalu berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit.( 1,2 )

Diagnosis dini menentukan prognosis pasien, namun cukup sulit dilakukan, karena nasofaring tersembunyi di belakang tabir langit-langit dan terletak di bawah dasar tengkorak serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak dan ke lateral maupun ke posterior leher.

Oleh karena letak nasofaring tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, seringkali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama. Meskipun banyak ditemukan di negara dengan penduduk non-Mongoloid

Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura dan Indonesia.( 1,2,3 )

Ditemukan pula cukup banyak kasus di Yunani, Afrika bagian utara seperti Aljazair dan Tunisia, pada orang Eskimo di Alaska dan Tanah Hijau yang diduga penyebabnya adalah karena mereka memakan makanan yang diawetkan dalam musim dingin dengan menggunakan bahan pengawet nitrosamin.

ETIOLOGI / PREDISPOSISI

Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah Virus Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EB yang cukup tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipun.( 1,3,5 )

Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit.( 2,3 )

Letak geografis sudah disebutkan diatas, demikian pula faktor rasial. Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dan apa sebabnya belum dapat diungkapkan dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan faktor genetik, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain.

Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan makanan terlalu panas. Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam air minum dan makanan dengan mortalitas karsinoma nasofaring, sedangkan adanya hubungan dengan keganasan lain tidak jelas.

Kebiasaan penduduk Eskimo memakan makanan yang diawetkan (daging dan ikan) terutama pada musim dingin menyebabkan tingginya kejadian karsinoma ini.( 1,2,4 )

Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter atau familier dari pasien karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh lain. Suatu contoh terkenal di Cina Selatan, satu keluarga dengan 49 anggota dari dua generasi didapatkan 9 pasien karsinoma nasofaring dan 1 menderita tumor ganas payudara. Secara umum didapatkan 10% dari pasien karsinoma nasofaring menderita keganasan organ lain.( 1 ) Pengaruh genetik terhadap karsinoma nasofaring sedang dalam pembuktian dengan mempelajari cell-mediated immunity dari virus EB dan tumor associated antigens pada karsinoma nasofaring. Sebagian besar pasien adalah golongan sosial ekonomi rendah dan hal ini menyangkut pula dengan keadaan lingkungan dan kebiasaan hidup. Pengaruh infeksi dapat dilihat dengan menurunnya kejadian malaria akan diikuti oleh menurunnya pula Limfoma Burkitt, suatu keganasan yang disebabkan oleh virus yang sama.( 1,6 )

ANATOMI

Nasofaring ( – Rhinofaring – Epifaring ) adalah suatu ruangan yang terletak langsung di bawah tengkorak, di belakang cavum nasi di atas palatum

Batas :         – anterior     : koane / nares posterior

– posterior   : setinggi columna vertebralis C1-2

– inferior      : dinding atas palatum molle

– superior    : basis cranii (os occipital & sphenoid)

– lateral        : fossa Rosenmulleri kanan dan kiri (dibentuk os maxillaris & sphenoidalis)

Dorsal dari torus tubarius didapati cekungan yang disebut “fossa Rosenmulleri ”, “recesus faringeal” didaerah ini didapati epitel peralihan antara epitel berlapis pipih dengan epitel silinderis bercilia, yang menurut beberapa pengarang merupakan tempat asal dari tumor ganas nasofaring.( 1,5 ) Kira-kira 1-2 cm diatas fossa Rosenmulleri dijumpai foramen lacerum dimana karsinoma nasofaring akan mudah menjalar / infiltrasi ke endocranium. Lokalisasi (UICC) adalah Fossa Rosenmulleri, sekitar tuba Eustachli, dinding belakang nasofaring, atas nasofaring.

Saluran getah bening di nasofaring berbeda dengan arteri dan vena, yaitu aliran limfe disini tidak mengindahkan garis tengah tubuh, sehingga bisa terjadi metastase ke leher yang kontra lateral.(4 )

GAMBARAN KLINIK

Pada Karsinoma nasofaring metastase ke kelenjar leher dilaporkan sebagai gejala yang terlihat pada 29 – 50 % kasus ( 4 ) ini menggambarkan perangai diam – diam dari karsinoma nasofaring. Jangka waktu antara dirasakan gejala pertama oleh pasien sampai mendapat pemeriksaan medik dapat berlangsung 3 – 10 bulan tergantung tempat tinggal dan kemajuan cara berpikir.

4.1 Gejala setempat yang disebabkan oleh tumor primer :

4.1.1 Gejala hidung :

–   Pilek-pilek dari salah satu atau kedua lubang hidung yang terus menerus, lendir dapat campur darah atau nanah yang berbau

–   Epistaksis dapat sedikit atau banyak dan biasanya berulang-ulang, dapat pula berupa riak campur darah

–   Buntu hidung unilateral atau bilateral (eksophitik)

4.1.2 Gejala telinga :

–  Pendengaran kurang (tuli)

–   Tinnitus surium

–   OMP

4.2.Gejala-gejala karena tumbuh dan menyebarnya tumor

4.2.1        Sifat expansif

–         Ke muka tumor ke depan mengisi nasofaring dan menutup koane sehingga timbul gejala buntu hidung

–         Ke bawah tumor mendesak palatum molle, terjadi bombans palatum molle

4.2.2        Sifat infiltratif

–        Ke atas melalui foramen lacerum masuk ke dalam endocranium, maka terkena dura dan menimbulkan gejala cephalgia yang berat (tidak sembuh dengan analgetik biasa). Kemudian terkena N.VI. (N. Abducens ,m. Rectus lateralis bulbi) terjadi diplopia/strabismus. Kemudian terkena N.V. terjadi trigeminal neuralgia (dengan cabang-cabangnya N.ophtalmicus, N.maxilaris dan N.mandibularis) dengan gejala-gejala nyeri kepala yang hebat pada daerah muka sekitar mata, hidung, rahang atas, rahang bawah, dan lidah. Kerusakan N.III dan N.IV terjadi gejala ptosis dan opthalmoplegia. Bisa lebih lanjut lagi bisa terkena N.IX, X, XI, XII.

–        Kesamping   masuk ke spatium parafaring akan terkena N.IX, N.X terjadi parase palatum molle, parese faring dan laring (regurgitasi makanan minuman ke cavum nasi rhinolalia aperta dan suara parau). Bila terkena N.XII terjadi deviasi lidah kesamping gangguan menelan.

4.2.3        Gejala-gejala karena metastase melalui aliran getah bening :

Terjadi pembesaran kelenjar leher yang terletak dibawah ujung planum mastoid, dibelakang angulus mandibula, medial dari ujung bagian atas m.stornocleido mastoideus, bisa unilateral dan bilateral

4.2.4        Gejala-gejala karena metastase melalui aliran darah :

Maka akan terjadi metastase jauh antara lain hati, paru-paru, ginjal, limpa, tulang dan sebagainya.

GEJALA-GEJALA DIATAS DAPAT DIBEDAKAN ANTARA :

  1. Gejala Dini : ialah gejala-gejala yang dapat timbul di waktu tumor masih tumbuh dalam batas-batas nasofaring, jadi berupa gejala-gejala setempat yang disebabkan oleh tumor primer (gejala-gejala hidung dan gejala-gejala telinga seperti diatas)
  2. Gejala Lanjut : ialah segala gejala-gejala yang dapat timbul oleh karena tumor telah tumbuh melewati batas-batas nasofaring, baik berupa metastase ataupun infiltrasi dari tumor.

DIAGNOSA

Sebagai pedoman  adanya tumor ganas nasofaring bila dijumpai TRIAS :

1). Tumor Colli, gejala telinga, gejala hidung. 2) Tumor Colli, gejala intrakranial (syaraf dan mata), gejala hidung atau telinga. 3)Gejala Intracranial, gejala hidung, gejala telinga

5.1  Diagnosa klinik berdasarkan :

  1. Umur
  2. Gejala-gejala klinik (subyektif)

– Gejala dini dan gejala lanjut

  1. Berdasarkan pemeriksaan (obyektif)

Dengan rinoskopi anterior dan rinoskopi posterior dapat ditemukan adanya lokalisasi dan besarnya dari karsinoma nasofaring. Di pusat dapat dengan nasofaringngoscope dan X-foto.

5.2  Diagnosa histopatologi

  1. Biopsi merupakan diagnosa pasti
  2. Cytologi : tentukan adanya keganasan (tapi bisa berasal dari lain tempat)

5.3  Diagnosa Banding

  1. Juvenile Angiofibroma nasofaring
  2. Angiofibroma nasofaring
  3. Adenoid persisten
  4. TBC nasofaring

Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut.

Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menyelurusi konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.

Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama-sama ujung kateter yang di hidung. Demikian juga dengan kateter dari hidung disebelahnya, sehingga palatum mole ditarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anestesi topikal dengan Xylocain 10%.

Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pengerokan dengan kuat daerah lateral nasofaring dan narkosis.

Persoalan diagnostik sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan CT-Scan daerah kepala dan leher, sehingga pada tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan.

HISTOPATOLOGI

Telah disetujui oleh WHO bahwa hanya ada 3 bentuk karsinoma (epidermoid) pada nasofaring yaitu karsinoma sel skuamosa (berkeratinisasi), karsinoma tidak berkeratinisasi dan karsinoma tidak berdiferensiasi. Semua yang kita kenal selama ini dengan limfoepitelioma, sel transisionil, sel spindle, sel clear, anaplastik dan lain-lain dimasukkan dalam kelompok tidak berdiferensiasi.

( 1,3,4,5,6 )

Pada penelitian di Malaysia oleh Prathap dkk sering didapat kombinasi dari ketiga jenis karsinoma seperti karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berkeratinisasi karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berdiferensiasi karsinoma tidak berkeratinisasi dan karsinoma tidak berdiferensiasi atau karsinoma sel skuamosa dan tidak berkeratinisasi serta karsinoma tidak berdiferensiasi.( 1,7 )

6.1.  Stadium

Untuk  penentuan stadium dipakai sistim TNM menurut UICC (1992).( 1,5,6 )

T     =   Tumor primer

T0 –   Tidak tampak tumor

T1 –   Tumor terbatas pada satu lokalisasi saja (lateral/posterosuperior/atap dan lain-lain)

T2 –   Tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas di dalam rongga nasofaring

T3 –   Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (ke rongga hidung atau orofaring dsb)

T4 –   Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atau mengenai saraf-saraf otak

TX  –   Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap

N    –   Pembesaran kelenjar getah bening regional

N0 –   Tidak ada pembesaran

N1 –   Terdapat pembesaran tetapi homolateral dan masih dapat digerakkan

N2 –   Terdapat pembesaran kontralateral / bilateral dan masih dapat digerakkan

N03 –   Terdapat pembesaran, baik homolateral, kontralateral maupun bilateral yang sudah melekat pada jaringan sekitar

M   =   Metastatis jauh

M0 –   Tidak ada metastasis jauh

M1 –   Terdapat metastasis jauh

Stadium I  :

T1 dan N0 dan N0

Stadium II  :

T2 dan N0 dan M0

Stadium III  :

T1/T2/T3 dan N1 dan M0

atau T3 dan N0 dan M0

Stadium IV :

T4 dan N0/N1 dan M0

atau T1/T2/T3/T4 dan N2/N3 dan M0

atau T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2‑/N3 dan M1

TERAPI

Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan megavoltage dan pengaturan dengan komputer. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus.

Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi ajuvan (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembangkan, yang terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum sebagai inti

Pemberian anjuvan kemoterapi Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluororacil dengan hasil sementara yang cukup memuaskan. Demikian pula telah dilakukan penelitian pemberian kemoterapi praradiasi dengan epirubicin dan cis-platinum, meskipun ada efek samping yang cukup berat, tetapi memberikan harapan kesembuhan lebih baik. ( 1 )

Kombinasi kemo-radioterapi dengan mitomycin C dan 5-fluoroucil oral setiap hari sebelum diberikan radiasi yang bersifat “radiosensitizer” memperlihatkan hasil yang memberi harapan akan kesembuhan total pasien karsinoma nasofaring. ( 1 )

Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi.

Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi.

Perawatan Paliatif

Perawatan paliatif adalah semua tindakan aktif guna meringankan beban penderita kanker terutama yang tidak mungkin disembuhkan. Dikatakan terutama pada yang tidak mungkin disembuhkan karena tindakan ini tidak hanya dilakukan pada penderita yang tidak bisa disembuhkan tapi dikerjakan juga pada penderita yang masih punya harapan untuk sembuh bersama – sama dengan tindakan – tindakan atau pengobatan kuratif, dengan maksud untuk meringankan atau menghilangkan gejala – gejala yang mengganggu atau bahkan memperberat penderitaan penderita.

Tindakan aktif yang dimaksud adalah antara lain menghilangkan rasa nyeri dan keluhan – keluhan lain, perbaikan dalam aspek psikologi, sosial dan spiritual. Semua ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup yang maksimal bagi penderita dan keluarga (9)

Perhatian pertama harus diberikan pada pasien dengan pengobatan radiasi. Mulut rasa kering disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun minor sewaktu penyinaran. Tidak banyak yang dapat dilakukan selain menasihatkan pasien untuk makan dengan banyak kuah, membawa minuman kemanapun pergi dan mencoba memakan dan mengunyah bahan yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya air liur. Gangguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur, rasa kaku di daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala, kehilangan nafsu makan dan kadang-kadang muntah atau rasa mual.

Kesulitan yang timbul pada perawatan pasien pasca pengobatan lengkap dimana tumor tetap ada (residu) atau kambuh kembali (residif). Dapat pula timbul metastatis jauh pasca pengobatan seperti ke tulang, paru, hati, otak. Pada kedua keadaan tersebut di atas tidak banyak tindakan medis yang dapat diberikan selain pengobatan simtimatis untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Pasien akhirnya meninggal akibat keadaan umum yang buruk, perdarahan dari hidung dan nasofaring yang tidak dapat dihentikan dan terganggunya fungsi alat-alat vital akibat metastasis tumor.

PENCEGAHAN

Pemberian vaksinasi denganvaksin spesifik membran glikoprotein virus Epstein Barr yang dimurnikan pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan resiko tinggi. ( 1,4 ) Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah resiko tinggi ke tempat lainnya. Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya. Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes serologik IgA anti VCA dan IgA anti EA secara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: