CVA (Cerebrovaskular Accident)

PENDAHULUAN


Berbagai masalah kesehatan masyarakat bermunculan akhir-akhir ini. Salah satunya adalah penyakit yang timbul akibat lesi vaskuler di susunan saraf yang merupakan penyebab utama cacat menahun pada orang yang menderita penyakit ini.. Lesi vaskuler ini bisa terjadi di otak, batang otak dan di medulla spinalis.

Istilah CVA (Cerebrovaskular Accident) yang masih dipakai saat ini kurang tepat, karena sebenarnya kejadian defek ini bukan suatu accident (kecelakaan atau secara kebetulan) tapi gejala-gejala dirinya sudah dirasakan jauh sebelum terjadi serangan, dimana gejala-gejala tersebut masih sangat ringan. biasanya diabaikan begitu saja, dan tahu-tahu sudah terjadi serangan stroke. Jadi istilah yang lebih tepat adalah Cerebrovascular Disease (CVD) bukan CVA.

Pada umumnya, penyakit vaskular yang mendasari terjadinya stroke terbagi dalam dua kelompok berbasis, yaitu penyakit vaskular utama yang dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah adalah aterosklerosis dan arteriosklerosis. Sedangkan penyakit vaskuler lainnya adalah endarteritis reumatik dan sifilitik, periarteritis nodosa dan lupus eritematosus diseminata.

. Secara garis besar, penderita pasca stroke membutuhkan tidak hanya fisioterapi tapi juga psikoterapi, mengingat kondisi kejiwaan mereka setelah mendapat “pukulan berat” akibat serangan stroke tersebut.


DEFINISI


Kata “stroke” didefinisikan sebagai suatu sindroma akibat lesi vaskuler regional di Sistem Saraf Pusat (SSP) yang terjadi secara tiba-tiba dengan progresi cepat, dan dapat mengakibatkan adanya defisit neurologis lokal ataupun global sehingga terjadi kelumpuhan ataupun kematian pada penderita. Kalau lesi tersebut terjadi karena ada penyumbatan arteri, maka infark yang terjadi disebut “infark iskemik”, sedangkan kalau terjadi karena pecahnya arteri maka disebut “infark hemoragik”.

Adapun manifestasinya adalah defisit neurologik yang dapat berupa :

  1. Hemiparesis

  2. Hemiparestesia

  3. Hemiparesis dan Hemiparestesia

  4. Displegia

  5. Aphasia atau disphasia sensorik

  6. Hemiparesis dengan aphasia/ disphasia sensorik atau motorik

  7. Hemiparesis dengan hemianopia

  8. Hemiparesis alternans.


EPIDEMIOLOGI

Golongan orang yang mempunyai resiko tinggi untuk terkena stroke adalah golongan orang berumur 40 tahun ke atas dengan hypertensi yang umumnya hidup di daerah perkotaan yang dihadapkan dengan pola hidup modern yang cenderung kurang sehat.Di Negara Amerika stroke merupakan penyebab kematian utama yang ke tiga,sedangkan pada Negara lain stroke merupakan penyebab kematian yang ke dua, di Indonesia khususnya di Surabaya menurut Budiarto G pada tahun 2002 di laporkan sedikitnya 1500 pasien stroke baru di lima rumah sakit (RS.Darmo, RS.Haji, RS.Adi Husada, RKZ dan RS.Dr.Soetomo). Pada golongan masyarakat ini biasanya memiliki elastisitas pembuluh darah yang tidak bagus, sehingga mudah untuk rupture atau pecah. Suasana kota yang tidak nyaman, suhu yang panas, pencemaran air, udara dan suara dan lain-lain merupakan hal-hal yang dapat memicu terjadinya stress Selain umur yang berkorelasi positif dengan resiko stroke, Diabetes Millitus, keturunan, obat anti hamil, efek merokok dan penyakit jantung akan meningkatkan factor resiko sehingga sangat berhubungan dengan insidence stroke.


PATOFISIOLOGI

A. ANATOMI

Tempat-tempat Arterosklerotik

Tempat-tempat Arterosklerotik

Tempat Sumbatan

Tempat Sumbatan

Daerah Suplay dari Arteri-arteri Cerebri

Daerah Suplay dari Arteri-arteri Cerebri

B. PENYEBAB / PREDISPOSISI / FAKTOR  RESIKO

Adapun regulasi dan penyesuaian peredaran darah serebral dipengaruhi oleh 2 faktor yaitu faktor extrinsik dan intrinsik.

  1. Faktor Extrinsik, berupa :

  • Tekanan daerah sistemik

  • Kemampuan jantung untuk memompa daerah ke sirkulasi sistemik.

  • Kwalitas pembuluh darah kortico vertebral.

  • Kwalitas darah yang menentukan viskositasnya.

  1. Faktor Intrinsik, berupa :

  • Autoregulasi arteri cerebral

  • Faktor biokimiawi regional (konsentrasi asam laktat dan ion hidrogen)

  • Peran susunan saraf otonom (tapi hanya sedikit)

Apabila proses normal tersebut terganggu, misalnya penurunan CBF regional, maka akibatnya adalah adanya suatu daerah otak yang tidak mendapatkan aliran darah yang mengangkut O2 dan glukose yang penting untuk metabolisme di otak. Daerah tersebut dinamakan “daerah iskemik”, dimana didapatkan :

  1. Tekanan perfusi yang rendah

  2. PO2 turun

  3. CO2 dan asam tertimbun

Penurunan CBF bisa terjadi karena adanya arteri yang berperan untuk mensuplai darah ke daerah otak tersebut tersumbat atau pecah. Kalau lesi tersebut terjadi karena ada penyumbatan arteri, maka infark yang terjadi disebut “infark iskemik”, sedangkan kalau terjadi karena pecahnya arteri maka disebut “infark hemoragik”. Hal tersebut mendasari pembagian stroke menjadi dua tipe, yaitu :

  1. Stroke iskemik, yang dibedakan menjadi dua :

  1. Stroke trombotik, disebabkan karena penyumbatan pembuluh darah oleh bekuan darah atau thrombus. Atherosclerosis plaque dapat mempersempit pembuluh darah, sehingga membuat aliran darah lebih bergejolak dan mendorong terbentuknya bekuan darah atau thrombus.

  2. Stroke embolik, dimana penyumbatan disebabkan oleh suatu fragmen dari thrombus, yaitu embolus yang dapat masuk kedalam arteri-arteri yang lebih kecil di dalam otak. Seseorang dengan penyakit jantung akan lebih beresiko karena selalu embolus yang kurang dapat berfungsi dengan baik di jantung akan terbawa oleh aliran darah ke otak.

  1. Stroke Hemoragik

Yaitu stroke dimana pembuluh vasculer yang mengalami arteriosklerotik pecah akibat tekanan intravaskuler yang tinggi, sehingga menyebabkan sering pendarahan.

Dalam beberapa jam penderita dapat jatuh pada keadaan koma dan yang lebih parah bisa meninggal.

FAKTOR RESIKO

Adalah semua faktor yang menentukan timbulnya manifestasi stroke yang terdiri dari :

  1. Umur (lebih tua, lebih mungkin untuk mendapatkan stroke)

  2. Hipertensi

  3. Diabetes Mellitus

  4. Keturunan (untuk mengembangkan ateroma/ aterogenik)

  5. Penyakit jantung (stenosis/ insufistensi mitral, coronary heart disease, cogestive heart failure)

  6. Merokok

  7. Konsumsi obat anti hamil.

LOKASI

Lokasi yang sering terkena infark adalah daerah :

  • Batang otak

  • Sub cortical

  • Cortical


PEMERIKSAAN FISIK

A.  ANAMNESA

Pokok manifestasi dari stroke adalah hemiparesis, hemiparestesia, aphasia, disartria dan hemianopia. Berikut ini adalah cara pengungkapan yang sering dikemukakan oleh orang yang menderita stroke atau keluarganya.

  • Ilustrasi. Gangguan gerakan / Hemiparesis :
  • Tulisan saya sekarang kelihatan tidak karuan
  • Rokok saya sering jatuh tanpa saya sadari

  • Kaki kanannya, sukar diatur dan karena itu jalannya kelihatan canggung.
  • Hemiparestesia hampir semuanya dikemukakan secara jelas

  • Aphasia atau disphasia motorik :
  • Dia tidak bisa bicara, tapi masih mengerti semuanya

  • Suaranya tidak jelas bicara apa dan sudah banyak yang lupa
  • Aphasia atau disphasia sensorik :
  • Bicaranya sudah tidak karuan, kata-katanya kurang jelas dan tidak punya arti.

  • Kalau diajak bicara, jawabannya yang aneh-aneh.

  • Disartria di ilustrasikan dengan kalimat :

– Bicaranya pelo

  • Hemianopia diilustrasikan dengan kalimat :
  • Ketika saya melirik ke kiri, semuanya tampak gelap, tapi sekarang saya sudah bisa melihatnya
  • Sewaktu-waktu saya tidak bisa melihat meja kerja saya.

INSPEKSI

Dari pemeriksaan dan pengamatan secara klinis menemui penderita stroke, didapatkan bahwa ada beberapa kelainan, antara lain :

  1. Hemiparesis yang sudah jelas, dimana kelumpuhan sudah tidak diragukan lagi.

  2. Ketangkasan gerakan sudah tidak ada pada tangan / tangan serta tungkai atau kaki yang lumpuh.

  3. Ketangkasan gerakan yang berkurang bila penderita masih mempunyai tenaga yang cukup kuat.

  4. Gangguan motorik pasca stroke yaitu :

  • Sindroma parkinson berupa faices miopatika, bradikinesis sampai akinesis, rigiditas, tremor

  • Marche a petit pas yaitu berjalan dengan langkah kecil-kecil

  1. Adanya gangguan miksi dan defeksi berupa inkontinensia urine / alvi dan retensia urine.

PALPASI

  • Motorik

  1. Pemeriksaan ketangkasan gerakan.

  2. Penilaian tenaga otot-otot

  3. Penilaian tonus otot

  • Sensorik

  • Menilai kepekaan indra perapa dan indera yang lain

  • Reflex

  1. Penilaian Reflex Tendor

  2. Penilaian Reflex Patologik

  • Test-Test Khusus

  • Pemeriksaan tekanan darah karena biasanya penderita juga hipertensi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  1. Darah
  • Pemeriksaan kadar glukosa dalam darah.

2. Urine

  • Pemeriksaan kadar glukosa dalam urine, karena biasanya terdapat glukosuria pada waktu penderita masuk rumah sakit.

3. Elektrolit

  • Perlu pemeriksaan elektrolit untuk dapat mengadakan air/garam secara tepat. Hal ini berhubungan dengan adanya gangguan keseimbangan air/ garam.

4. Liquinor

  • Pemeriksaan dilakukan dengan punksi lumbal untuk mengetahui apakah liquornya jernih atau terdapat perdarahan. Hal ini dapat menunjukkan adanya stroke yang disebabkan oleh infark serebri hemorogik.

B.  FOTO

  • Thorax
  • CT Scan / MRI

C. EMG (Electromygrofi)


TERAPI


Setelah melakukan diagnosa dan telah ditentukan tipe stroke yang diderita (stroke iskemik atau hemorogik) baru bisa dilakukan terapi dan perawatan berdasarkan tipe stroke tersebut..


1. PERAWATAN STROKE ISKEMIK


  1. Pemberantasan Edeme Serebri

  2. Pemeliharaan tekanan perfusi cerebral yang optimal

  3. Terapi korektif terhadap kelainan sebagai berikut :

  • Diabetes Mellitus

  • Untuk memperbaiki faktor perlekatan trombosit

  • Odema paru

2. PERAWATAN STROKE HEMOROGIK

  1. Menurunkan tekanan darah secara pelan-pelan

  2. Mempercepat penghentian perdarahan

  3. Terapi korektif terhadap kelinan seperti pada perawatan stroke obtion 3

  4. Antikonvulsan bila timbul kejang.

3. PERAWATAN PASCA STROKE

Pada rehabilitasi, terapi dengan obat-obatan dilakukan jika pada saat Pemeriksa follow up ditemukan kemunduran baik fisik maupaun mental, sebagai berikut :

  1. Manifestasi proses dimensia mulai tampak

  2. Gangguan organik brain syndrome

  3. Tanda Parkinsonisme

  4. Infeksi & Diabetes Mellitus

  5. Secara Umum, bisa diberikan :

  • Acetosal 80 – 320 mg / hari

  • Tiklopidin 250 – 500 mg/hari ( bila tidak tahan acetosal )

  • Acetosal dosis rendah 80 mg + citostozal 50 –100 mg/hari

  • Acetosal 80 mg + dipridamol 75-150 mg/hari.

4. TINDAKAN OPERATIF

Hanya dilakukan pada pasien dengan indikasi tertentu, seperti :

  • Phlebotomy untuk polisitemia

  • Enarterektomy Carotis hanya dilakukan pada pasien yang siptomatik dengan stenosis 70-99% unilateral & baru

  • Tindakan operatif lainnya (reseksi artery vein malformation / AVM, kliping aneurisma Berry)

REHABILITASI STROKE

  • Rehabilitasi berasal dari bahasa latin, yaitu Re yang berarti kembali dan habil yang berarti kemampuan, sehingga kata Rehabilitasi berarti mengembalikan kemampuan ke kondisi yang optimal.

Adapun tindakan-tindakan untuk rehabilitasi stroke terdiri dari Psychoteurapy,Ffisioteurapy, Sociotheurapy dan OccupationalTteurapy.

  1. PSIKOTERAPI

Merupakan suatu terapi untuk memantau dan menenangkan kondisi kejiwaan penderita stroke yang tentunya sudah dikacaukan oleh kenyataan bahwa kesembuhan yang mutlak memang tidak mungkin pada kasus ini, pasti ada sisa-sisa defek yang diakibatkan oleh serangan stroke.

Psikoterapi dapat berupa :

  1. Indoktrinasi menyelenggarakan kegiatan untuk memberikan kesibukan dan semangat kepada penderita.

  2. Kesabaran dari dokter dan perawat dan melakukan Follow-up Adapun pemeriksaan follow-up yang bisa dilakukan adalah sebagai berikut :

  1. Meneliti kemunduran/ kemajuan fisik/ mental

Bila terdapat kemunduran maka dokter boleh memberikan terapi obat sesuai dengan manifestasi defek tersebut.

  1. Meneliti secara berkala faktor-faktor resiko, seperti :

  • Hipertensi – Obesitas

  • Keadaan jantung – Hiperlipidemia, hiperuricacidemia

  • Diabetes melitus – Hipotiroidea dan infeksi

  1. Dokter perlu memberikan penerangan/ penjelasan kepada pasien mengenai aktivitas seksual.

  2. Sikap keluarga yang memberikan cinta kasih dan suasana yang menyenangkan di rumah.

  1. FISIOTERAPI

Merupakan salah satu terapi fisik untuk membantu penderita dalam proses penyembuhan dan mengembalikan kondisi fisiknya seoptimal mungkin walau tidak akan kembali 100% seperti sedia kala.

Tahap-tahap rehabilitasi secara fisik adalah sebagai berikut :

  1. Positioning

  • Berbaring terlentang

Berbaring Terlentang

Berbaring Terlentang

  • Miring ke sisi yang sehat.
Miring ke sisi yang sehat

Miring ke sisi yang sehat

  • Miring ke sisi yang lumpuh
  • Miring ke sisi yang lumpuh
  • Miring ke sisi yang lumpuh
  • 2. Range of motion (ROM)

    • Latihan pasif  anggota gerak atas

    (Latihan ini di bantu oleh perawat,terapis atau penolong).

    • Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu.
    Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu

    Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu

    • Gerakan menekuk dan meluruskan siku.
    Gerakan menekuk dan meluruskan siku

    Gerakan menekuk dan meluruskan siku

    • Gerakan memutar pergelangan tangan
    Gerakan memutar pergelangan tangan

    Gerakan memutar pergelangan tangan

    • Gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan.

    Gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan

    • Gerakan  memutar ibu jari.

    Gerakan  memutar ibu jari

    • Gerakan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan.
    Gerakan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan.

    Gerakan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan.

    • Latihan Pasif Anggota Gerak Bawah.
    • Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha.
    Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha

    Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha

    • Gerakan menekuk dan meluruskan lutut.
    Gerakan menekuk dan meluruskan lutut

    Gerakan menekuk dan meluruskan lutut

    • Gerakan untuk pangkal paha.
    Gerakan untuk pangkal paha

    Gerakan untuk pangkal paha

    • Gerakan memutar pergelangan kaki
    Gerakan memutar pergelangan kaki

    Gerakan memutar pergelangan kaki

    • Latihan Aktif Anggota Gerak Atas dan Bawah, meliputi :
    • Latihan I
    Latihan I

    Latihan I

    • Latihan II
    Latihan II

    Latihan II

    • Latihan III
    Latihan III

    Latihan III

    • Latihan IV
    Latihan IV

    Latihan IV

    • Latihan V
    Latihan V

    Latihan V

    • Latihan VI
    Latihan VI

    Latihan VI

    • Latihan VII
    Latihan VII

    Latihan VII

    • Latihan VIII
    Latihan VIII

    Latihan VIII

    • Latihan IX
    Latihan IX

    Latihan IX

    3. Latihan keseimbangan

    2.3 Latihan Keseimbangan

    2.3.1 Melatih keseimbangan duduk

    Melatih keseimbangan duduk

    Melatih keseimbangan duduk

    2.3.2 Melatih keseimbangan berdiri

    Melatih keseimbangan berdiri

    Melatih keseimbangan berdiri

    4. Latihan mobilisasi

    2.4.1 Latihan Mobilisasi

    • Latihan berjalan menggunakan tongkat
    Latihan berjalan menggunakan tongkat

    Latihan berjalan menggunakan tongkat

    • Latihan naik dan turun tangga tanpa menggunakan tongkat
    Latihan naik dan turun tangga tanpa menggunakan tongkat

    Latihan naik dan turun tangga tanpa menggunakan tongkat

    • Latihan naik dan turun tangga menggunakan tongkat
    Latihan naik dan turun tangga menggunakan tongkat

    Latihan naik dan turun tangga menggunakan tongkat

    2.4.2 Tata cara berpindah

    • Dari tempat tidur ke kursi
    Dari tempat tidur ke kursi

    Dari tempat tidur ke kursi

    • Dari kursi roda ke mobil
    Dari kursi roda ke mobil

    Dari kursi roda ke mobil

    5. Latihan activity of day living

    • Tata Cara Makan
    Tata Cara Makan

    Tata Cara Makan

    • Tata Cara Berpakaian

    Cara manggunakan kemeja

    Cara manggunakan kemeja

    Cara manggunakan kemeja

    Cara menggunakan celana

    Cara menggunakan celana

    Cara menggunakan celana

    • Tata cara menggunakan kamar kecil
    Tata cara menggunakan kamar kecil

    Tata cara menggunakan kamar kecil

    3. SOCIOTHERAPY

    Sebagai makhluk social yang sakit,penderita sakit stroke hendaknya dilatih untuk dapat menjalankan fungsi sosialnya sebagai seseorang manusia,meskipun tidak dapat kembali seperti semula.Sociotherapy ini meliputi :

    1.Latihan berkomunikasi

    1.Latihan berkomunikasi

    • Latihan menulis
    Latihan menulis

    Latihan menulis

    • Latihan membaca
    Latihan membaca

    Latihan membaca

    • Latihan mengucapkan huruf A, I, U, E, O
    Latihan mengucapkan huruf A, I, U, E, O

    Latihan mengucapkan huruf A, I, U, E, O

    • Latihan mendengarkan suara
    Latihan mendengarkan suara

    Latihan mendengarkan suara

    • Latihan berkomunikasi menggunakan papan yang bergambar atau berupa tulisan
    Latihan berkomunikasi menggunakan papan yang bergambar atau berupa tulisan

    Latihan berkomunikasi menggunakan papan yang bergambar atau berupa tulisan

    2. Memperbaiki daya ingat

    MASALAH REHABILITASI


    Masalah yang terjadi bisa berasal dari :

    1. Pihak penolong/ orang yang merawat :

    Berupa :      –   Keterbatasan fasilitas dan tenaga terampil seperti fisioterapi dan perawat yang cekatan.

    –   Kemampuan dokter untuk memilih terapi yang efektif.

    –    Kesabaran dan waktu.

    2. Pihak penderita/ keluarga :

    –       Adanya komplikasi/ penyakit yang menyertai (Contoh : infeksi               paru-paru, ganggaguan fungsu ginjal, jantung dan lain-lain)

    –       Pendarahan dan odem otak yang berat

    –       Ketaatan minum obat

    –       Keterbatasan biaya

    PENCEGAHAN STROKE DAN LARANGAN


    1. Pencegahan Primer

    1. Strategi kampanye nasional secara terpadu beserta program pencegahan penyakit vaskular yang lain.
    2. Membudidayakan hidup sehat dalam masyarakat :
    • Menghindari       :    Rokok, stres mental, obesitas, alkohol, konsumsi garam yang berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan lain-lain.
    • Mengurangi        :    Kolesterol, lemak, asam urat dalam makanan
    • Menganjurkan    :    Konsumsi gizi seimbang dan olah raga secara teratur
    • Mengendalikan   :    Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit atherosklerotik lainnya dengan menganjur pola hidup sehat seperti diatas.

    2. Pencegahan Sekunder

    1. Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko (Telah dijelaskan sebelumnya)
    2. Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin
    3. Obat-obat yang digunakan (Telah dijelaskan sebelumnya)
    4. Tindakan Invasif

    .

    DAFTAR PUSTAKA

    Sidharta, Priguna. M. D, ph.D. 1999. Neurologi Klinis dalam Proyek Umum. Dian Rakyat : Jakarta.

    Sidharta, Priguna. Prof. Dr. dan Prof. Dr. Mohar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Edisi ke 5.

    Panitia medik farmasi dan terapi RSUD Dr. Soetomo. 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/ UPF Ilmu Penyakit Saraf. RSUD Dr. Soetomo : Surabaya.

    Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, jilid I, Fakultas Kedokteran UI. 2001. Media Aesculapius : Jakarta.

    Olson, James. M:D, ph. D. 2003 Clinical Pharmacology : Metode Ridiculously Simple. EGC : Jakarta.

    http//www@yahoo.com – Recovery dan Rehabilitasi dalam 1 atap.

    http//www@yahoo.com –Rehabilitasi pasca stroke.

    <!–[if !mso]> <! st1\:*{behavior:url(#ieooui) } –>

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Sidharta, Priguna. M. D, ph.D. 1999. Neurologi Klinis dalam Proyek Umum. Dian Rakyat : Jakarta.

    2. Sidharta, Priguna. Prof. Dr. dan Prof. Dr. Mohar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Edisi ke 5.

    3. Panitia medik farmasi dan terapi RSUD Dr. Soetomo. 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/ UPF Ilmu Penyakit Saraf. RSUD Dr. Soetomo : Surabaya.

    4. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, jilid I, Fakultas Kedokteran UI. 2001. Media Aesculapius : Jakarta.

    5. Olson, James. M:D, ph. D. 2003 Clinical Pharmacology : Metode Ridiculously Simple. EGC : Jakarta.

    6. http//www@yahoo.com – Recovery dan Rehabilitasi dalam 1 atap.

    7. http//www@yahoo.com –Rehabilitasi pasca stroke.

    Tinggalkan Balasan

    Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

    Logo WordPress.com

    You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

    Gambar Twitter

    You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

    Foto Facebook

    You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

    Foto Google+

    You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

    Connecting to %s

    %d blogger menyukai ini: